
Malformação arteriovenosa -MAVs
Malformações arteriovenosas (MAVs) são formadas por um conjunto de vasos que conectam anormalmente as arteriais diretamente às veias, sem a interposição normal dos capilares.
Na situação de normalidade o sangue rico em oxigênio é bombeado pelo cérebro e medula através de vasos chamados artérias, que possuem parede mais reforçada para suportar esse fluído que trafega sob pressão oriunda da contração cardíaca. Nesse trajeto as artérias vão se ramificando e diminuindo em calibre ao tempo que perdem pressão até tornarem-se finos canais, chamados capilares, onde acontecem as trocas gasosas e a nutrição do tecido nervoso. Então os capilares se agrupam em vênulas (pequenas veias) que continuam a agrupar-se em veias maiores que por fim drenam no seios venosos, uma tipo especial de coletor venoso presente na meninge (membrana que reveste o cérebro), permitido assim o retorno do sangue sob baixa pressão para o coração e pulmão. Por carrearem sangue sob baixa pressão as veias possuem uma parede mais fina e delicada.
Nas malformações as divisões arteriais que resultariam nos capilares dão lugar a comunicações diretas entre as artérias e veias, chamadas “shunts” (“desvios” na língua inglesa ou fístulas). Não havendo dissipação da pressão que é transmitida para as veias (vasos mais finos e delicados), essas tem risco de romperem-se produzindo hemorragia no cérebro ( AVC hemorrágico) ou no espaço ao redor do cérebro (hemorragia subaracnóidea). As malformações costumam ser formadas por um conjuntos de “shunts” que agrupados lembram o aspecto de um ninho, sendo chamados de Nidus.
Quais são os riscos e sintomas associados as MAVs?
Embora as malformações possam ser assintomáticas no momento do diagnóstico, elas podem causar convulsões, dores de cabeça e sintomas neurológicos como alterações da fala, visão, fraqueza, dormências e o quadro mais temido de hemorragias cerebrais ou AVC hemorrágico. As hemorragias são acompanhadas de intensa dor de cabeça de início abrupto, normalmente acompanhada de náuseas e vômitos, podendo haver perda de consciência.
Infelizmente muitas pessoas descobrem serem portadoras de malformação ao terem sangramento cerebral. Estima-se que o risco de hemorragia anual seja de 1-3%, aumentando para 5-6% após um sangramento. Cerca de 10% dos sangramentos resultam em óbito e há um número não desprezível de sobreviventes que podem ter sequelas neurológicas variáveis.
Como uma MAV é diagnosticada?
O diagnóstico definitivo das malformações arteriovenosas, com estudo minucioso de sua arquitetura vascular é feito por angiografia cerebral ou angiografia medular . A ressonância magnética possui grande utilidade para localizarmos com precisão a malformação e auxilia a angiografia no planejamento terapêutico.
Como as MAVs podem ser tratadas?
Existem três modalidades terapêuticas possíveis para o tratamento das malformações arteriovenosas, que podem ser utilizadas isoladamente ou em conjunto: cirurgia, embolização por via endovascular e radiocirurgia.
Na cirurgia a MAV é removida cirurgicamente. Em casos selecionados pode ser realizado a embolização prévia de porções mais profundas ou de difícil acesso cirúrgico com vistas a facilitar a cirurgia.
A radiocirurgia consiste na aplicações de altas doses de radiação circunscritas ao nidus, induzindo uma resposta tecidual local, que pode levar de 2-3 anos, com objetivo de ocluir os vasos da malformação. Portanto, nessa modalidade a oclusão é gradual, havendo risco de sangramento nesse período. Esse tipo de tratamento tem melhores resultados em MAVs menores de 3 cm. A embolização pode ser utilizada antes da radiocirurgia a fim de eliminar porções de maior fragilidade e risco de sangramento, grandes fistulas ou “shunts” (que respondem mal a radiocirurgia) ou para reduzir MAVs grandes inoperáveis a diâmetros menores de 3 cm, aumentando as chances de êxito da radiocirurgia .
Como é a embolização no tratamento das MAVs ?
A embolização é um procedimento minimamente invasivo no qual delicados e macios tubos flexíveis chamados microcateteres são guiados com auxílio de imagens obtidas por raio X até a malformação arteriovenosa. Através desses microcateteres são injetadas colas especiais (agentes embolizantes) que são liberadas na MAV para oclusão das várias comunicações diretas (“shunts”) e anormais entre as artérias e a veias, que em seu conjunto constituem o chamado nidus da malformação. Os vasos normais que irrigam (artérias ) e drenam (veias ) o sangue do cérebro são preservados.
Ao contrário da cirurgia esse procedimento não necessita de cortes na cabeça, aberturas no crânio ou manipulação do tecido nervoso. É executado, contudo, sob anestesia geral .
Em malformações arteriovenosas maiores pode haver necessidade de mais de uma sessão de embolização.
Nos últimos anos com o desenvolvimento constante de materiais e de novas técnicas, como a embolização por via venosa (onde a malformação é fechada através da sua veia) temos alcançado uma proporção crescente de casos passíveis de cura completa através do tratamento endovascular (embolização) isolado.
A embolização pode ser utilizada em conjunto com as outras modalidades de tratamento (cirurgia e radiocirurgia) potencializando as chances de cura por esses métodos em casos selecionados ou permitindo o tratamento de lesões que não seriam passíveis de tratamento numa abordagem por método isolado. (ver sessão: Como as MAVs podem ser tratadas?).